Гіпертонія та виразка Марторелла: роль штучного інтелекту й телемедицини

У 64-річного чоловіка, який не контролював гіпертонію та цукровий діабет, розвинулася болісна виразка Марторелла — рідкісна ішемічна рана на нижній частині ноги. У цьому розширеному клінічному випадку детально описуються клінічні прояви, сучасні методи зображення, техніки біопсії глибоких тканин, оцінка ран за допомогою штучного інтелекту, телемедичний моніторинг у хмарному середовищі та рекомендації експертів щодо лікування таких складних виразок.

Клінічна презентація та історія пацієнта

Пацієнт, іммігрант з Кореї, який працює в пральні, звернувся до лікарні Брайгем і Жінок з виразкою розміром 8 × 5 см на лівій щиколотці, що проникає на глибину 2 см. Краї рани були чорними, попелястими та пурпурними, з жовтим гнійним виділенням та запаленою червоною грануляційною тканиною. Показники життєвих функцій пацієнта були такими:

• Кров’яний тиск: 215/100 мм рт. ст. (з трирічною історією систолічного тиску 160–230 мм рт. ст., діастолічного 95–120 мм рт. ст.).
• HbA1c: 11 % (норма: 4.2–5.6 %), що свідчить про погано контрольований цукровий діабет 2 типу.
• Периферичні пульси: відчутні пульси на тильній частині стопи та задній великогомілковій артерії з обох сторін.
• Сенсорне обстеження: збережене легке дотик, пропріоцепція та тестування монofilament — що виключає діабетичну нейропатію.

Пацієнт зізнався, що не дотримувався призначеного лікування: метформін для діабету, гідрохлортіазид і лозартан для гіпертонії, а також статини для лікування гіперліпідемії. Він працював понад 8 годин на день, але не мав історії тромбофлебіту або значних травм.

Діагностичне зображення та лабораторні дослідження

Початкові аналізи крові показали лейкоцитоз (кількість білих кров’яних клітин 16,000/µL) та підвищений рівень С-реактивного білка (68 мг/л). Звичайні рентгенівські знімки щиколотки виявили набряк м’яких тканин без реакції періосту або кортикальних ерозій. Підозрюючи остеомієліт, лікарі замовили МРТ з магнітним полем 3 Тесла за наступним протоколом:

• T1-зважене спін-ехо (час повторення/час еха: 600/12 мс)
• T2-зважені аксіальні та сагітальні послідовності з насиченням жиром
• Контрастна візуалізація після внутрішньовенного введення гадобутролу (0.1 ммоль/кг)

МРТ виявила дефект м’яких тканин без набряку кісткового мозку чи кортикального порушення, що фактично виключило остеомієліт. Контрастні зображення підтвердили прохідність великогомілкових артерій та відсутність тромбофлебіту, зменшуючи занепокоєння щодо оклюзії великих судин.

Глибока біопсія та гістопатологія

Початкова біопсія краю рани (4 мм) не дала діагностичних результатів. Команда провела глибоку клиноподібну біопсію (глибиною 1.5 см, шириною 2 см), взявши зразки епідермісу, дерми, підшкірної жирової тканини та невеликих артеріол. Гістологічний аналіз показав:

• Яскраву артеріолосклероз: концентрична гіперплазія гладком’язових клітин та гіалінове відкладення у стінках малих артерій (товщина медіа збільшена на 50 %).
• Фібринозний некроз туники інтими.
• Широкий запальний інфільтрат з нейтрофілами та макрофагами.
• Області ішемічного некрозу в підшкірних жирових часточках.

Ці результати, у поєднанні з клінічною ситуацією, підтвердили діагноз виразки Марторелла — ішемічної виразки, викликаної хронічною неконтрольованою гіпертонією, що призвела до звуження артеріол.

Мікробіологічні культури та вторинна інфекція

Культури глибоких тканин виявили Serratia marcescens та Enterococcus faecalis, обидва опортуністичні грамнегативні та грампозитивні патогени. Тестування чутливості рекомендувало лікування:

• Цефтазидим (2 г внутрішньовенно кожні 8 годин) для боротьби з Serratia.
• Ампіцилін (2 г внутрішньовенно кожні 4 години) для Enterococcus.

Антибіотикотерапію було деескалаційовано з широкого спектра після отримання результатів культур, що знизило ризик розвитку антимікробної резистентності.

Оцінка ран за допомогою штучного інтелекту та прогностичне моделювання

У співпраці з цифровою медициною лікарні серійні фотографії ран оброблялися через згорткову нейронну мережу (CNN), навчену на понад 10,000 анотованих зображеннях виразок. Модель ШІ надала:

• Автоматизовану сегментацію ран з точністю коефіцієнта Дайса 92 %.
• Оцінки об’ємних вимірювань (± 5 % помилка).
• Прогнозування траєкторії загоєння, вказуючи на 20 % ризик поганого загоєння без хірургічного втручання.

“Зображення з підтримкою ШІ дозволило команді лікування об’єктивно вимірювати зміни в площі рани та оптимізувати час для дебридменту та пересадки шкіри.” — д-р Аніта Гупта, судинний хірург лікарні Брайгем і Жінок

Телемедицина на базі хмари та дистанційний моніторинг

Після виписки пацієнт був зареєстрований у хмарній платформі догляду за ранами. Мобільний додаток, що відповідає стандартам HIPAA, дозволяв:

1. Щоденне завантаження фотографій зони пересадки за допомогою камери смартфону (12 МП).
2. Автоматизовані сповіщення, коли ШІ виявляв збільшення площі на ≥ 5 % або ознаки ексудації.
3. Відеоконференції з медсестрою-спеціалістом з догляду за ранами через протокол WebRTC.

Цей цифровий підхід покращив дотримання рекомендацій і дозволив рано виявити невдачу пересадки, демонструючи перспективи телемедицини в управлінні хронічними ранами.

Хірургічне лікування та пересадка шкіри

Пацієнт пройшов три етапи дебридменту під спинальною анестезією (бупівакаїн 0.5 %), видаляючи некротичні тканини за допомогою електричного дермабразера (коливання 1,500 об/хв). Пересадка шкіри товщиною 0.012 дюйма була взята з протилежної стегнової частини за допомогою пневматичного дерматому. Після пересадки було застосовано терапію негативним тиском (−125 мм рт. ст.) протягом 5 днів для оптимізації приживлення.

Оптимізація медичного лікування та дотримання

Після відновлення пацієнта повторно навчали щодо фармакотерапії та зареєстрували в програмі цифрових дозаторів таблеток з Bluetooth-з’єднанням та нагадуваннями про дотримання. Його оновлений план лікування включав:

• Комбіновану таблетку лозартан/ГТЗ (100/25 мг один раз на день).
• Метопролол сукцинат з пролонгованим вивільненням (50 мг один раз на день).
• Метформін XR (1,000 мг двічі на день).
• Розувастатин (20 мг на ніч).

Моніторинг артеріального тиску вдома (автоматизований осцилометричний пристрій з Bluetooth-сенсором) та безперервний моніторинг глюкози (CGM) були пов’язані з телемедичною платформою, що дозволяло команді лікування переглядати дані в реальному часі.

Експертні думки та рекомендації

“Виразка Марторелла залишається недостатньо визнаною. Рання біопсія та суворий контроль артеріального тиску є надзвичайно важливими для запобігання прогресуванню до повнотілесних ішемічних ран.” — д-р Семюель Лі, професор дерматології Гарвардської медичної школи

Згідно з останніми рекомендаціями Американської асоціації серця (2025), досягнення цільового артеріального тиску <130/80 мм рт. ст. та HbA1c <7 % зменшує ризик мікроваскулярних ускладнень, включаючи ішемічні виразки.

Висновки для майбутньої практики

Цей випадок підкреслює синергію між традиційними клінічними методами та інноваціями цифрового здоров’я:

• Глибока біопсія: золотий стандарт для діагностики ішемічних виразок малих судин.
• Зображення з ШІ: покращує об’єктивність в оцінці ран і прогнозуванні загоєння.
• Хмарна телемедицина: сприяє дотриманню та ранньому втручанню.

З розвитком технологій інтеграція машинного навчання, сучасної візуалізації та дистанційного моніторингу буде критично важливою для ефективного управління складними хронічними ранами.

Додаткові ресурси

• NEJM Clinical Problem-Solving: Кейс виразки Марторелла, липень 2025.
• Рекомендації AHA/ACC з гіпертонії 2025.
• Рекомендації FDA щодо цифрових технологій охорони здоров’я для дистанційного моніторингу пацієнтів.