Чоловік після походу в ліс провів 40 днів у реанімації через хантавірус
Автор: Бет Мол – 28 травня 2025 року
Клінічний випадок
52-річний працівник офісу з Буенос-Айреса, який до цього був здоровим, звернувся до місцевого відділення невідкладної допомоги зі стійкою високою температурою (39,5 °C), що тривала протягом тижня. Під час первинного огляду спостерігалися лише підвищена температура та легка тахікардія; сатурація кисню становила 97% на повітрі. Швидкий молекулярний тест ПЛР на SARS-CoV-2 дав негативний результат. Пацієнта виписали з жарознижуючими засобами та підтримуючою терапією.
Протягом наступних п’яти днів у нього з’явилися розлиті болі в животі, нудота, діарея та прогресуюча диспное. При повторному огляді він мав тахіпное (частота дихання 28 вдихів на хвилину) зі сатурацією SpO₂ 89% на повітрі. Рентгенографія грудної клітини виявила двосторонні, дифузні матові затемнення. Пацієнту було призначено кисень об’ємом 4 л/хв через носову канюлю, а згодом – неінвазивну маску, коли співвідношення PaO₂/FiO₂ впало нижче 200 мм рт. ст.
Госпіталізація в реанімацію та клінічне погіршення
- День 2: Госпіталізований до реанімації; інтубований через гостру гіпоксичну дихальну недостатність, що відповідає ARDS.
- День 4: Розвинув дистрибутивний шок, що вимагав введення норепінефрину в дозі 0,1 мкг/кг/хв.
- День 5: Гостра ниркова недостатність (ГНН) 3 стадії з олігурією; розпочато безперервну терапію заміщення нирок (CRRT).
- День 7: Седативна терапія фентанілом (2 мкг/кг/год) і мідозоламом (0,1 мг/кг/год); положення на животі двічі на день.
Діагностичне обстеження
Лабораторні дослідження виявили:
- Гематологія: Гемоконцентрація (Гематокрит 52%), лейкоцитоз (WBC 19 ×10⁹/л), тромбоцитопенія (тромбоцити 75 ×10⁹/л).
- Біохімія: Підвищені рівні АСТ/АЛТ (вдвічі вище норми), лактат 4,5 ммоль/л, креатинін 3,2 мг/дл.
- Мікробіологія: Негативні ПЛР/серологічні тести на SARS-CoV-2, грип А/Б, ВІЛ, денге, лептоспіру, ЦМВ та легіонелу.
Високоякісна КТ показала конгломератні матові затемнення, залежну консолідацію, потовщення міждолькових перегородок і тонкий “ореол” у правій верхній частині легень, що підвищило підозру на інвазивний процес.
Діагностичні труднощі
Диференційні діагнози включали пневмонію, що набута в громаді, легенево-ниркові синдроми, гематоонкологічні захворювання та інвазивні грибкові інфекції. Відсутність продуктивного кашлю, негативні результати кров’яних культур, нормальний периферичний мазок та відсутність лімфаденопатії чи спленомегалії на УЗД свідчили проти цих варіантів.
“Комбінація гемоконцентрації, тромбоцитопенії, швидкого розвитку легеневого набряку та шоку вказувала на вірусну етіологію, зокрема на синдром хантавірусу,” зазначила доктор Марія Руїз, консультант з інфекційних захворювань у лікарні Алеман, Буенос-Айрес.
Остаточний діагноз: Синдром хантавірусу
Серологічний аналіз методом ELISA виявив високі титри специфічних IgM до хантавірусу. ПЛР з зразка цільної крові підтвердила наявність РНК нового світу хантавірусу (імовірно, вірус Андес, ендемічний для південної провінції Буенос-Айрес). Немає жодних антивірусних препаратів, затверджених FDA для лікування HCPS; основою терапії залишається підтримуюча допомога.
Вірусологія та патофізіологія
Хантавіруси є обгортковими, три-сегментними, негативно-сенсними РНК-вірусами родини Hantaviridae. Гризуни (наприклад, Oligoryzomys spp.) виділяють вірус у своїх екскрементах. Вдихання аерозольованих частинок призводить до витоку капілярів, зумовленого дисрегульованими імунними відповідями організму — зокрема активацією цитотоксичних Т-клітин і шторми цитокінів, що викликає легеневий набряк і депресію міокарда.
Управління вентиляцією та досягнення в критичній медицині
- Стратегія вентиляції: Захисна вентиляція легень (дихальний об’єм 6 мл/кг ідеальної маси тіла, PEEP регульований для підтримки альвеолярної рекрутації; driving pressure <15 см вод. ст.).
- Допоміжні заходи: Положення на животі покращило оксигенацію (PaO₂/FiO₂ зросло з 85 до 150 мм рт. ст.).
- Розгляд ECMO: Венозно-венозний ECMO зарезервовано для рефрактерної гіпоксії; у цьому випадку не був необхідний.
Відновлення та реабілітація
Після 28 днів механічної вентиляції пацієнта успішно перевели на самостійне дихання. CRRT було припинено на 20-й день, оскільки функція нирок відновилася. Його перевели до спеціалізованого відділення фізичної терапії для нейром’язової реабілітації та респіраторної фізіотерапії, і він відновив повну функціональність на 40-й день.
Громадське здоров’я та профілактика
HCPS залишається рідкісним, але надзвичайно летальним (35% летальність у США; до 50% в Аргентині). З 1993 по 2024 рік CDC зафіксувала понад 800 випадків у США, переважно на заході від річки Міссісіпі. Нещодавні резонансні випадки — піаністка Бетсі Аракава в Нью-Мексико — підкреслюють постійні виклики контролю за гризунами.
Останні дослідження та перспективи
Поточні дослідження оцінюють:
- Моноклональні антитіла, що націлюються на комплекс глікопротеїнів Gn/Gc для нейтралізації вірусного проникнення.
- Терапії, спрямовані на модулювання судинної проникності (наприклад, антагоністи рецепторів брадикініну).
- Системи моніторингу на основі штучного інтелекту, які інтегрують дані дистанційного зондування та популяції гризунів для прогнозування гарячих точок спалахів.
Коментар експерта
“Досягнення в секвенуванні наступного покоління та ПЛР в пунктах догляду можуть скоротити затримки в діагностиці, що є ключовим фактором у зменшенні смертності від HCPS,” зазначає доктор Алан Пітерсон, вірусолог Національного інституту інфекційних захворювань, Буенос-Айрес.
Оскільки вакцини для людей немає, профілактика зосереджується на контролі навколишнього середовища: герметизація приміщень, безпечне утилізування гризунячих екскрементів (з використанням розчинів відбілювача) та носіння респіраторів N95 у зонах з високим ризиком.