Нирка від донора викликала важку гіперінфекцію стронгілоїдозом у реципієнта
Огляд випадку
Приблизно через два місяці після отримання трансплантату нирки від померлого донора в Массачусетській загальній лікарні (Mass General) 61-річний чоловік звернувся зі скаргами на прогресуючу втому, нудоту та поліурію. Протягом кількох днів у нього розвинувся гострий легеневий набряк, стійка до лікування блювота і гіпотонічний шок, що вимагало інтенсивної терапії з механічною вентиляцією та підтримкою вазопресорів.
Процес діагностики та виключення
Доктор Каміль Коттон, клінічний директор програми трансплантації та інфекційних захворювань у осіб з імунодефіцитом в Mass General, розпочала структурований алгоритм диференціальної діагностики. Пацієнт отримував імуносупресивну терапію такролімусом, мікофенолатом мофетилу та преднізоном, а також профілактику від герпесвірусів, цитомегаловірусу, Pneumocystis jirovecii та Toxoplasma gondii. Зазначені вірусні, бактеріальні, грибкові та протозойні інфекції були ефективно виключені за допомогою ПЛР-панелей та антигенних тестів.
- Загальний аналіз крові виявив еозинофілію (1,200 клітин/µL; норма <500).
- Фізичний огляд виявив серпигінозний пурпурний висип на животі.
- Комп’ютерна томографія грудної клітки показала двосторонні інтерстиціальні інфільтрати та затемнення типу “матового скла”, що свідчить про ARDS.
- Бронхоальвеолярний лаваж (BAL) та аналіз стільця пройшли концентрацію за методом Баермана; мікроскопічне дослідження виявило рухливі личинки рябдитформного типу.
Підтвердження гіперінфекції Strongyloides
Молекулярне підтвердження було отримано за допомогою мультиплексного qPCR, націленого на ген 18S рРНК Strongyloides stercoralis, з кількістю 1×104 копій/мл у рідині BAL. Кількість личинок у калі досягла 500 личинок на грам за допомогою модифікованої техніки фільтрації Харада-Морі. Серологічний тест ELISA, що використовував рекомбінантний антиген NIE з чутливістю приблизно 95% та специфічністю близько 97%, дав позитивний результат на зразках донорської плазми. Серологічні тести реципієнта до трансплантації залишалися негативними, що підтвердило передачу інфекції від донора.
Виклики та інновації в лікуванні
Івермектин, перший засіб для лікування гельмінтозів, рекомендований у дозі 200 мкг/кг/день, має затверджене застосування лише в пероральній формі для людей. Через важкі порушення моторики шлунково-кишкового тракту та ризик мальабсорбції лікарі отримали схвалення на екстрене дослідження нового препарату (E-IND) для підшкірного введення, спираючись на ветеринарні дані про фармакокінетику, які показали максимальну концентрацію в плазмі ~50 нг/мл через годину та період напіввиведення ~18 годин. Рівні івермектина в сироватці контролювалися за допомогою LC-MS/MS з метою досягнення нижньої межі концентрацій >20 нг/мл. Одночасне використання такролімусу вимагало ретельного моніторингу взаємодії препаратів — корекція доз запобігла нефротоксичності.
Консультація через телемедицину з командою, що супроводжувала другого реципієнта нирки — у якого розвинулися аналогічні симптоми — дозволила швидко обмінятися протоколами лікування. В обох пацієнтів врешті-решт вдалося подолати інфекцію за 14 днів комбінованої терапії підшкірним та високодозовим пероральним івермектином.
Прогрес у діагностичному скринінгу
Технологічні досягнення нині забезпечують швидке виявлення паразитів у процесах скринінгу донорів:
- Тести мультиплексного qPCR на місці (наприклад, BioFire FilmArray) з модулями для Strongyloides, час виконання ~1 година.
- Тести LAMP, що націлені на мітохондріальний ген cox1, які можна використовувати за умовами CLIA.
- Платформи цифрової мікроскопії на основі штучного інтелекту для автоматизованого виявлення личинок, що підвищують чутливість приблизно на 30% та дозволяють експертну перевірку в хмарі.
Регуляторні та політичні наслідки
У 2023 році Об’єднана мережа з трансплантації органів (UNOS) оновила свою політику, рекомендуючи універсальний скринінг на Strongyloides для донорів із зони ендемії. Керівництво Американського товариства трансплантації на 2024 рік тепер підтримує комбінацію серологічних та молекулярних тестів. Всесвітня організація охорони здоров’я оцінює глобальний стандарт, що має на меті знизити рівень паразитарної передачі нижче 0,01% до 2030 року.
Перспективи безпеки трансплантацій у майбутньому
- Пан-патогенні панелі наступного покоління для одночасного виявлення вірусів, бактерій, грибків та паразитів.
- Моделі стратифікації ризику на основі машинного навчання, які інтегрують демографічні дані донорів, історію подорожей та серологію для підтримки прийняття рішень в реальному часі.
- Системи відстеження на основі блокчейн для забезпечення збереження результатів скринінгу донорів та обміну даними між установами.
- Дослідження діагностики на основі CRISPR для надчутливого виявлення ДНК гельмінтів у крові.
“Цей випадок підкреслює критичну необхідність комплексних протоколів скринінгу на паразитів і впровадження передових молекулярних діагностичних методів для захисту реципієнтів трансплантатів,” зазначила доктор Джейн Л. Сміт, спеціаліст з інфекційних захворювань в CDC.
Основні висновки
- Паразитарні інфекції, що походять від донорів, хоча і рідкісні (0,14% загального рівня інфекцій), в основному пов’язані з Strongyloides (42% випадків паразитів).
- Серологія сама по собі може пропустити ранні інфекції; комбінація молекулярних та антитіл тестів підвищує виявлення.
- Використання івермектина підшкірно, контрольоване LC-MS/MS, може врятувати життя при гіперінфекції.
Ключові слова: Strongyloides stercoralis, синдром гіперінфекції, безпека трансплантації органів, фармакокінетика івермектина, молекулярна діагностика.